Отличия системно действующих и топических бактериальных лизатов

Для предотвращения и комплексного лечения инфекций дыхательных путей, полости рта и ЛОР-органов достаточно широко используются лизаты бактерий, являющихся возбудителями заболеваний указанных локализаций, в различных лекарственных формах и с разными путями введения. Не вызывают сомнений принципиальная состоятельность различных путей доставки в организм бактериальных лизатов для активации мукозального иммунитета в респираторном тракте и обоснованность использования для этой цели разных лекарственных форм: пероральной (для доставки в кишечник), интраназальной и для рассасывания во рту (в том числе сублингвальной формы).

Бактериальные лизаты можно разделить на две основные группы:

На сегодняшний день наиболее рациональным представляется при классификации бактериальных лизатов не ориентироваться на теорию, а принимать во внимание детально изученные механизмы фармакологического действия, обеспечивающие четко доказанные клинические эффекты. В будущем, по мере накопления новых данных, многие препараты могут составить группу бактериальных лизатов с сочетанным действием.

Топические и системно действующие бактериальные лизаты не являются антиподами, сферы их фармакологических эффектов и клинического применения в значительной степени пересекаются. Однако между ними существует и ряд существенных различий, определяющих предпочтительный выбор того или иного препарата в конкретной клинической ситуации.

Ключевое значение в действии таких препаратов имеет доставка бактериальных антигенов (АГ) к лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой кишки (общепринятое англоязычное сокращённое название – GALT), в частности к пейеровым бляшкам (кишечным аналогами миндалин носо- и ротоглотки). Доказано, что инициация адаптивного иммунного ответа в GALT приводит к увеличению продукции секреторных иммуноглобулинов А (sIgA) не только в желудочно-кишечном тракте, но и в верхних и нижних дыхательных путях. Это связано с миграцией АГ-примированных (т.е. получивших сигнал в виде АГ бактерий и имеющих иммуноглобулиновый рецептор, специфический именно к этому АГ) В-клеток из кишечника в дыхательные пути, где они дифференцируются в плазматические клетки, продуцирующие димерные IgA, которые в результате транспорта через эпителиальные клетки превращаются в sIgA.

Главным образом системным иммуномодулирующим действием обусловлена клиническая эффективность бактериальных лизатов с двойным действием. Первичной клеточной мишенью их действия являются дендритные клетки, локализующиеся непосредственно среди эпителиоцитов подъязычной зоны (клетки Лангерганса). Клетки Лангерганса, захватившие бактериальные АГ, мигрируют в дренирующие (подчелюстные, шейные) лимфатические узлы, где представляют АГ Т- и В-клеткам. АГ-примированные В-клетки после выхода в системную циркуляцию способны мигрировать в верхние и нижние отделы респираторного тракта, где они в конечном итоге обеспечивают выработку sIgA. Клиническая эффективность таких препаратов с большой вероятностью связана и с локальными механизмами, но это требует дополнительных исследований. В частности, из-за их ограниченного состава лизатов (отсутствие лизата грибкового возбудителя C. Albicans и лактобактерий) и системного действия они не могут применяться в стоматологии и при любых хирургических вмешательствах в ротоглотке. Также они не могут применяться в лечении и профилактике грибковых заболеваний полости рта².

Бактериальные лизаты для интраназального применения (ИРС®19) и рассасывания во рту (Имудон®) нацелены в первую очередь на стимуляцию противоинфекционной защиты в месте их первичного введения в организм. В этом отношении доставку иммуностимулятора непосредственно в зону, которая одновременно является и входными воротами для патогенов, и ареной ключевых патогенетических событий, следует рассматривать как рациональную фармакологическую стратегию профилактики и лечения инфекций соответствующих локализаций.

Топические бактериальные лизаты стимулируют как врожденные, так и адаптивные компоненты иммунитета. В месте их первичного введения эти препараты через рецепторы врожденного иммунитета (так называемые паттернраспознающие рецепторы) эпителиоцитов, дендритных клеток, моноцитов/макрофагов и нейтрофилов, быстро активируют врожденные звенья мукозального иммунитета, обеспечивая повышение сопротивляемости самым разнообразным патогенам, в том числе вирусам. Доказано, что топические лизаты бактерий стимулируют систему комплемента, а также поглотительную и переваривающую активность нейтрофилов. Кроме того, ИРС®19 и Имудон® повышают концентрацию лизоцима и интерферонов I типа соответственно в назальном секрете и слюне.

Особенностью действия ИРС®19, отличающей этот препарат от системно действующих иммуностимуляторов, является его способность прямо воздействовать на мерцательный эпителий верхних дыхательных путей и стимулировать (восстанавливать) мукоцилиарный клиренс. Оба топических бактериальных лизата могут непосредственно стимулировать функцию фагоцитирующих клеток, которые уже вышли за пределы тканей нашего организма и продолжают работать, находясь в криптах миндалин, слизи и слюне. Это еще одно фармакологическое действие, недостижимое при использовании системно действующих иммуностимуляторов.

Существенная часть реакций, за счет которых топические бактериальные лизаты обеспечивают активацию местного адаптивного sIgA-опосредованного ответа, происходит непосредственно в зоне доставки иммуностимулятора. В лимфоидных фолликулах лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера (т.е. в миндалинах) могут реализовываться локальные циклические процессы, начинающиеся захватом АГ и завершающиеся продукцией sIgA. В этом отношении ИРС®19 действует в первую очередь на носоглоточную и трубные миндалины, а Имудон® – на небные и язычную миндалины. Однако весь спектр локальных иммуностимулирующих эффектов, а также все особенности клинического действия этих препаратов нельзя объяснить только местными циклическими процессами в пределах организованной лимфоидной ткани миндалин без участия дренирующих лимфатических узлов и рециркуляции созревающих иммунокомпетентных клеток³.

Есть предположение, что при топическом применении бактериальных лизатов также активно включаются системные механизмы иммунного ответа. В восприятии инициирующих адаптивный иммунный ответ сигналов участвует не только организованная лимфоидная ткань миндалин, но и другие зоны первичной доставки бактериального лизата. При этом в разных участках слизистой оболочки могут образовываться так называемые индуцируемые лимфоидные фолликулы, являющие местом финишной миграции АГ-примированных В-клеток и их окончательной дифференцировки в плазмоциты-антителопродуценты.

По всей видимости, локальные и системные механизмы адаптивного иммунного ответа, индуцируемые топическими бактериальными лизатами, работают как единая взаимосвязанная система, обеспечивающая выработку sIgA в различных сегментах слизистой оболочки, подвергнутых воздействию АГ и других иммуностимулирующих компонентов разрушенных бактерий³.